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L'allungamento chirurgico della corona clinica è l'intervento parodontale più eseguito in assoluto dai dentisti: ecco i passaggi della tecnica chirurgica riguardanti la quarta fase, il rimodellamento osseo Al termine di un intervento chirurgico di resezione ossea, un pattern smerlato e parabolico dei tessuti gengivali deve corrispondono ad un pattern smerlato e parabolico del tessuto osseo sottostante (fig. 1). Come affermano Mills e McDonnel, “il clinico deve rivedere e comprendere alcune delle caratteristiche anatomiche e delle relazioni tra i denti, l'osso e i tessuti di rivestimento molle prima che un'osteotomia/osteoplastica possa essere eseguita correttamente. Va dimenticata l'idea che un modello vada bene a tutti». Tuttavia, in questo articolo, per motivi didattici, verranno spiegate per fasi le procedure di osteoplastica/osteotomia, utili come promemoria per il dentista durante un intervento di resezione ossea. Una considerazione fondamentale è che, per ottenere l'allungamento della corona, il dentista deve eseguire un'osteoplastica “abbondante” sui balconi ossei, mentre l'osteotomia, cioè la rimozione dell'osso di sostegno, è minima. Questo modus operandi porta essenzialmente ad una conclusione, cioè che il lembo vestibolare, sia nell'arcata superiore che in quella inferiore, deve essere sempre eseguito a tutto spessore; non ha infatti senso conservare il periostio che verrà poi eliminato con l'osteoplastica. Gli strumenti per modellare l'osso sono, fondamentalmente, gli strumenti manuali (scalpelli ossei) e le frese; a tal proposito l'autore ha proposto un riquadro specifico per questo tipo di intervento (fig. 2). Tuttavia, la scelta della forma delle frese può essere personalizzata: l'unica caratteristica di quelle proposte dall'autore è un gambo più lungo di quello normalmente utilizzato, perché il rimodellamento dell'osso è solitamente apicale alle corone, se presenti.
Prima fase: rimozione del tessuto connettivo (opzionale) Rimozione del tessuto connettivo (se presente) utilizzando Soniflex con punta SF1/ 2/3 (fig. 3) e fresa multilama in tungsteno a forma di "albero di Natale" (fig. 4) . La raccomandazione relativa all'uso di questa fresa è che non deve essere utilizzata sulle superfici radicolari dei denti vitali per evitare un'eccessiva sensibilità post-operatoria; in questi casi si consiglia l'utilizzo di curette site specific con movimento in/aut.
Seconda fase: osteoplastica Realizzare solchi ossei interdentali con frese diamantate “ball” (fig. 5). Il movimento deve essere in una corona apicale a ventaglio, con la parte apicale più ampia. Terzo passo: osteoplastica Riduzione di balconi, esostosi, ecc.; rimodellamento degli spessori evidenziati nel passaggio precedente. Utile a questo scopo è una fresa multilama in carburo di tungsteno (fig. 6).
Quarto passo: osteotomia Si procede con la riparazione dei margini ossei buccali e palatali/linguali. Con il bordo di una fresa diamantata cilindrica, diametro 1,4 mm (fig. 7), si traccia sull'osso una nuova parabola lasciando uno strato sottile, che viene poi "soffiato" con uno scalpello 36 37 ad azione posteriore (fig. 8) oppure con una curette; si consiglia di levigare dove è stata fatta l'osteotomia per eliminare il cemento dove si inseriscono le fibre connettivali sopracrestale che, in caso di permanenza, favorirebbero il rimbalzo dei tessuti molli. Segue l'osteotomia che coinvolge l'osso interprossimale. Un trapano molto utile a questo scopo è un carburo di tungsteno a testa piatta, ideale per eseguire osteotomie in denti devitalizzati che hanno subito una preparazione intraoperatoria. Per eliminare un eventuale cratere, definito come un difetto osseo con due pareti residue, rappresentato da quella vestibolare e da quella palatale/linguale, è necessario abbattere una delle due cortecce con, ad esempio, una fresa diamantata cilindrica di 1,4 mm diametro. Il movimento è in/aut: la testa piatta della fresa poggia sul fondo del cratere lavorando verso l'esterno, vestibolare o palatale/linguale, secondo l'indicazione clinica (figg. 9 e 10).
Quinto passaggio: rimozione dei “picchi delle vedove” Per evitare il rimbalzo dei tessuti, è stata precedentemente sottolineata l'importanza della levigatura della superficie radicolare. Oltre al cemento dove sono inserite le fibre di tessuto connettivo sopracrestale, la presenza di sottili lamelle ossee residue aderite alla superficie radicolare, "widow peaks", è responsabile dell'infruttuosa intenzione di allungare la corona clinica del dente. Gli utensili manuali sono rappresentati da Ochsenbein (OSB) 1, 2 e 3: OSB n. 1 deve essere utilizzato perpendicolarmente all'asse longitudinale del dente, al contrario del nr. 2 che si utilizza con un movimento “a tergicristallo” parallelo all'asse lungo (fig. 11). Il no. 3 viene utilizzato in senso apico-coronale a livello interdentale: condizione indispensabile per utilizzarlo è quella di avere i denti preparati o affrontare le lacune dentali, essendo uno strumento piuttosto ingombrante per piccoli spazi.
Sesto passo: assottigliamento dell'osso marginale della radice Una conseguenza dell'osteotomia è l'ispessimento dell'osso marginale; sarà compito dell'operatore assottigliarlo con frese a sfere diamantate. Come caratteristica peculiare devono essere più piccoli di quelli utilizzati nei primi due passaggi, in quanto vengono utilizzati in prossimità delle superfici radicolari (fig. 12). Marco Salin Dentista
⇒LEGGI ANCHE Allungamento clinico della corona. Fase 1: gestione del lembo Allungamento clinico della corona. Fase 2: Preparazione preliminare Allungamento clinico della corona. Fase 3: preparazione intraoperatoria
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